Best View with 1024x768 screen and IE 6+
แบบ กบข. 021
ใบคำร้องขอให้ดำเนินการเกี่ยวกับใบแจ้งยอดเงินสมาชิก กบข.
ท่านสามารถพิมพ์ใบแจ้งยอดได้ด้วยตัวท่านเองผ่านบริการ GPF Web Service ทาง www.gpf.or.th อีกช่องทางหนึ่ง โดยไม่ต้องรอให้ กบข. ดำเนินการให้ ท่านสามารถยุติการจัดทำใบคำร้องนี้
ชื่อ
*
นามสกุล
*
ช่องใดที่ระบุ
*
ไว้ขอให้ท่านกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
สมาชิก กบข. เลขประจำตัวสมาชิกที่ปรากฏในใบแจ้งยอด
*
ช่องใดที่ระบุ
**
ไว้ขอให้ท่านเลือกกรอกข้อมูลช่องใดช่องหนึ่ง
หน่วยงานต้นสังกัด
*
มีความประสงค์ดังนี้
1. ขอให้พิมพ์ใบแจ้งยอดประจำปี
-
2565
2564
2563
2562
2561
2560
2559
2558
2557
2556
*
ฉบับทดแทน เนื่องจาก
ได้รับใบแจ้งยอด แต่ทำสูญหาย
ไม่ได้รับใบแจ้งยอด (โปรดตรวจสอบรายชื่อในทะเบียนนำแจกใบแจ้งยอดจากเจ้าหน้าที่หน่วยราชการต้นสังกัด)
ชำรุด
อื่นๆ (โปรดระบุ)
*
โดยให้จัดส่งใบแจ้งยอดไปยัง
เลขที่
**
ห้องที่
หมู่ที่
อาคาร
**
หมู่บ้าน
ตรอก
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
*
อำเภอ/เขต
*
จังหวัด
*
รหัสไปรษณีย์
*
ที่อยู่ซึ่งท่านระบุมานี้จะถูกบันทึกลงฐานข้อมูลประวัติของท่านแทนข้อมูลเดิม ยกเว้นกรณีที่ท่านไม่ต้องการให้แก้ไขที่อยู่เดิม ท่านต้องทำเครื่องหมายในช่องด้านล่างนี้
ไม่ต้องการให้บันทึกที่อยู่เพื่อการส่งใบแจ้งยอดนี้แทนที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ลงในฐานข้อมูล กบข.
2. ขอให้ตรวจสอบรายละเอียดการนำส่งเงินของข้าพเจ้าและติดต่อกลับที่โทรศัพท์หมายเลข
*
โปรดระบุโทรศัพท์/โทรสาร/E-mail/ช่องทางอื่นที่ใช้ในการติดต่อกับท่าน
โทรศัพท์
*
โทรสาร
E-mail
ช่องทางอื่น
ลงชื่อ
........................................................................................
(
)
สมาชิกผู้ยื่นคำร้อง
วันที่
เดือน
ปี พ.ศ.
ลงชื่อ
........................................................................................
(
)
เจ้าหน้าที่ส่วนราชการต้นสังกัด
วันที่
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
ม.ค.
ก.พ
มี.ค.
เม.ย.
พ.ค.
มิ.ย
ก.ค.
ส.ค.
ก.ย.
ต.ค.
พ.ย.
ธ.ค.
ปี พ.ศ.
หากข้อมูลส่วนบุคคลในใบแจ้งยอดไม่ถูกต้อง ท่านสามารถแก้ไขโดยใช้แบบ กบข. 005/2 หรือแจ้งผ่าน GPF Web Service ทาง www.gpf.or.th